Zorgketen van gevangenis of forensische kliniek tot in de wijk

Hoe regel je doorlopende behandeling en begeleiding van ex-gedetineerden e.a. met ernstige psychiatrische problematiek en agressief of gewelddadig gedrag?

in: Sprank #7 2020

Een man zonder werk of dagbesteding, die eerder al eens in de gevangenis zat, kampt regelmatig met psychoses en valt dan zijn moeder lastig. De wijkagent onderhoudt een kort lijntje met de ggz. Nadat de man in behandeling is geweest, neemt zijn agressie af. Voor even. Want al snel begint alles weer van voren af aan. De kans is groot dat de man uit ons voorbeeld eerder een PPC bezocht, een penitentiair psychiatrisch centrum. Nederland telt vier van zulke centra voor gedetineerden met psychiatrische stoornissen. Ze stellen er – indien nog niet bekend – een diagnose, proberen het gedrag van cliënten te stabiliseren en hen te motiveren voor een behandeling na detentie. Voor meer is geen tijd, aangezien gevangenen in Nederland gemiddeld relatief kort vastzitten. Buiten de muren van het PPC moeten andere organisaties en instellingen de zorg, behandeling en begeleiding overnemen. Gebeurt dat niet, dan is de kans groot dat de ex-gedetineerde met psychiatrische problematiek – vaak ook verslaafd en/of licht verstandelijk beperkt – op straat komt te staan en opnieuw een misdrijf pleegt. Maar hoe regel je die doorlopende zorg?

Geen parkeerplek

Op de forensische afdeling van ggz-instelling Reinier van Arkel in Brabant verblijft een aantal ex-gedetineerden uit de PPC’s. Hun gevangenisstraf zit erop, maar de rechter heeft hen verplicht zich verder te laten behandelen. Die verplichting geldt echter niet een leven lang; de opgelegde behandeling kent een einde. Wat als de cliënten dan nog altijd risicovolle patiënten zijn? Is er aansluitende zorg na Reinier van Arkel? “Uitstroom is een lastig proces”, zegt Behnam Hannani, teammanager van de forensische afdeling en een forensisch FACT-team voor ambulante hulp. “In principe dragen we cliënten warm over aan een volgende zorgverlener, binnen of buiten onze regio. Maar het komt regelmatig voor dat we geen beschermde woonplek kunnen vinden. Ook niet na twee jaar behandeling, als iemand nog wel zorg nodig heeft, maar de kans op recidive klein is. Soms stelt de woningcorporatie een woning beschikbaar voor iemand met een ‘forensisch profiel’, maar verstrekt de gemeente geen uitkering vanwege overlast of misdrijven van deze persoon in het verleden. Dat is problematisch, want als iemand geen uitkering krijgt, belandt hij gemakkelijk weer in het criminele circuit.” Het stopt niet na een behandeling, wil Hannani maar zeggen. “Mensen hebben zorg nodig en een dak boven hun hoofd.”Het vervolgtraject loopt vaak spaak – door (onwil van) gemeenten en ook door de kluwen aan regelingen, ziet hij. “Er zijn te veel wetten en regels. In de ene gemeente komt iemand wél, in de andere níet in aanmerking voor wat wij noemen een ‘hoogbeveiligd bed’. Dat is een opname- en woonplek met extra beveiliging, bedoeld voor mensen die door hun psychische klachten een gevaar voor zichzelf of anderen zijn en mogelijk strafbare feiten plegen. Als het gemeentebestuur een leeg bed niet wil financieren, geeft de aanbieder van zulke beveiligde woonplekken dat bed aan iemand anders. En als wij dan even later weer aankloppen met een andere cliënt die klaar is om uit te stromen, lopen wij tegen een tekort aan. We moeten leren denken en werken in ketenzorg.”

Ook in de regio Haaglanden wil het met de doorlopende zorg nog onvoldoende vlotten. Jasper Schetters, psychiater en geneesheer-directeur bij Fivoor, een organisatie voor forensische en intensieve psychiatrische zorg: “Hoewel wij deel zijn van een zorgketen, is aansluiting op de reguliere psychiatrie of op beschermde woon-vormen vaak een probleem. Deze volgende schakel in de keten is terughoudend omdat het forensische patiënten betreft of omdat ze niet beschikken over het hoge beveiligingsniveau dat sommige (ex-)patiënten nog nodig hebben. Wij hebben korte lijnen met gemeenten in de regio. De aanvraag van een uitkering gaat goed, het vinden van huisvesting helaas niet. Voor beschermde woonvormen is de wachtlijst lang, voor een eigen woning met intensieve begeleiding gigantisch. Met als gevolg dat patiënten niet kunnen uitstromen. Maar onze klinieken zijn niet bedoeld als parkeerplek.”

Capaciteitsproblemen

De Wet verplichte ggz (Wvggz, sinds 1 januari 2020) heeft als doel de ketenzorg in de ggz vlot te trekken. De wet beoogt preventie, verschuiving van intramurale naar ambulante zorg voor mensen met ernstige psychische problematiek (tegenwoordig vaak mensen met verward gedrag genoemd) en bovendien een warme overdracht van de cliënt aan de gemeente na een gedwongen opname. Voor mensen met ernstige psychiatrische problemen én een detentieverleden lijkt die vlieger echter niet op te gaan. “De reguliere psychiatrie geeft terecht aan dat zij onze forensische patiënten niet altijd aankunnen, vanwege hun ontwrichtende werking op de reguliere zorg”, zegt Schetters. In de praktijk verwijst de rechter – die beslist over verplichte zorg ná de forensische ggz-opname – hen daarom eerder (toch weer) naar de forensische dan naar de reguliere zorg. Hij vervolgt: “Hierdoor dreigen bij ons capaciteitsproblemen. In 2018 hebben zorgverzekeraars 151 extra hoogbeveiligde bedden toegezegd. Die zijn er slechts beperkt gekomen, maar die long care-voorzieningen zijn écht hard nodig.”De nieuwe Wvggz schrijft ook onderzoek voor naar meldingen van familie of andere betrokkenen, veilige informatie-uitwisseling en periodiek overleg tussen burgemeester, OM en ggz. Psychiater Schetters sluit in de regio Haaglanden aan bij dit bestuurlijk overleg. “De eerste keer zijn ervaringen uitgewisseld, knelpunten geïnventariseerd en oplossings-richtingen besproken. Op basis daarvan komt er nu een experiment van de samenwerkingspartners in het Veiligheidshuis Haaglanden om een doorbraak te forceren bij de ‘vastlopers onder de vastlopers’, om escalaties en wellicht gedwongen opnames te voorkomen.” Een ander probleem dat opgelost moet worden: de budgettaire verkokering. Als het al lukt om een aansluitende voorziening te vinden, is het door de verschillende financieringsstromen (van onder andere justitie en de zorgverzekeraar en soms ook de gemeente met Wmo-gelden) heel lastig om iemand bij wie het weer misgaat, opnieuw tijdelijk in een forensische kliniek onder te brengen. Uit angst een bewoner niet meer ‘kwijt’ te kunnen, nemen bijvoorbeeld instellingen voor beschermd wonen sommige mensen op voorhand liever helemaal niet op. Ook daardoor hapert het in de keten.

Stevige begeleiding

Wethouder Zorg Sven de Langen van de gemeente Rotterdam weet wat er zoal speelt en probeert de knelpunten adequaat op te lossen. “Met ons Zorg- en Veiligheidshuis willen we mensen met complexe problematiek perspectief bieden, zodat zij naar vermogen kunnen participeren in de samenleving. Ex-gedetineerden worden bij ons stevig begeleid. We zorgen voor huisvesting, inkomen, werk of dagbesteding en passende hulp. Maar ook Rotterdam heeft problemen met voldoende passende woningen.”De Langen benadrukt dat niet iedereen via de rechter in de gevangenis terechtkomt. Zo werkt Rotterdam met het OM aan het zelf ‘betekenisvol afdoen van strafzaken’, met inbreng van gemeente en zorgpartners, waardoor de gang naar de rechter dan niet nodig is. “Er wordt daarbij niet alleen gekeken naar het strafbare feit; ook psychosociale en maatschappelijke omstandigheden worden meegewogen. Mensen met zeer complexe problematiek worden bovendien besproken in het overleg van het Zorg- en Veiligheidshuis, waarbij een persoonsgerichte aanpak centraal staat.” De wethouder erkent dat er situaties zijn waarin passende zorg onvoldoende is en het risico op overlast en geweld blijft of terugkeert. “Voor de doelgroep met een hoog risico op overlast onderzoekt de gemeente Rotterdam de mogelijkheid om extra beveiligde voorzieningen aan te bieden.”

Groepsongeschikt

Het Veiligheidshuis Haaglanden startte twee jaar geleden de pilot ‘Intensieve aanpak personen met risicovol en verward gedrag’ om hun maatschappelijke re-integratie vlot te trekken en ketensamenwerking te stimuleren. “Om niet van crisis naar crisis te werken, moet je langdurig bij de doelgroep betrokken zijn”, zegt projectleider Els Nulkes. “Ondanks ingrijpen krijgen we sommige mensen steeds weer terug. In de pilot bespreken we vijftig casussen, onder wie mannen met een detentieverleden. De casuscoördinator roept een wijdere kring betrokken professionals bij elkaar – de wijkagent, woonbegeleiding, reclassering – en houdt contact met de persoon in kwestie, ook als het goed gaat. Zijn er signalen dat het opnieuw misgaat, dan is snel ingrijpen mogelijk, voordat het escaleert. Hoewel ruim 60 procent van de mensen zorg mijdt, is de overlast al fors afgenomen.” Toch loopt ook hier het voorzien in basisbehoeften niet gesmeerd. “Wij pakken probleemsituaties in de volle breedte aan. We ne-men contact op met de uitkeringsverstrekker, betrekken zo nodig schuldhulp, jeugdzorg en een professional met kennis van licht verstandelijke beperkingen bij het casusoverleg en zoeken samen naar creatieve oplossingen. Maar het blijft lastig om rond huisvesting, dagbesteding en soms ook inkomen iets gedaan te krijgen. Wie zorg mijdt, komt vaak niet in aanmerking voor huisvesting. En wie een verslaving, detentieverleden of het label ‘groepsongeschikt’ heeft, wordt ‘te zwaar’ bevonden voor zorg of beschermd wonen. Maar verwijs je deze mensen door naar de nachtopvang, dan gaat het door te veel prikkels of verkeerde contacten vaak weer mis.” Volgens een woordvoerder van de gemeente Den Haag is het gebrek aan zelfstandige woningen het voornaamste probleem. Als mensen die klaar zijn om op zichzelf te wonen, niet uitstromen, komen er niet of nauwelijks plekken vrij in intramurale beschermde woonvoorzieningen. Daarom sloot de gemeente onlangs een convenant met woningcorporaties om 350 woningen per jaar te reserveren voor zorgdoelgroepen. Het Veiligheidshuis heeft geen mandaat om (beveiligde) woon-zorg-plekken af te dwingen, maar trekt wel aan de bel bij beleidsmakers. “Passende huisvesting blijkt lastig te realiseren, maar rond zorg en overlast boeken we veel vooruitgang”, eindigt Nulkes positief. In elk geval op papier: omdat de ggz er steeds meer onderdeel van is gaan uitmaken, gaat Het Veiligheidshuis in Haaglanden, net als in Rotterdam, Zorg- en Veiligheidshuis heten.

Vijf basisvoorwaarden re-integratie ex-gedetineerden

Eind vorig jaar bracht de VNG de handreiking re-integratie ex-gedetineerden uit. Daarin staat dat de lokale overheid moet voorzien in vijf basisvoorwaarden voor de doelgroep in dit artikel: een geldig identiteitsbewijs, onderdak na detentie, werk of dagbesteding, (tijdelijk) inkomen en zorg. In de praktijk staan vooral ex-gedetineerden en draaideurcliënten – die als moeilijk, lastig, risicovol of gevaarlijk worden ervaren – nogal eens voor een dichte (huis)deur. Met afhouden, terugduwen of doorschuiven zijn zij echter niet geholpen. Daarvoor moeten alle schakels van de ketting meedoen. Met die intentie sloten gemeenten, reclassering en gevangeniswezen in 2019 een bestuurlijk akkoord. Hun voornaamste doel: de samenleving beschermen tegen criminaliteit. Terugkeer en re-integratie van ex-gedetineerden moet de recidive verminderen. De partijen gaan uit van een ‘levensloopbenadering’, waarbij de detentieperiode een onderdeel is van iemands gehele levensloop. Dat betekent dat zorg moet doorlopen. Meer lezen? vng.nl (zoek: ‘handreiking re-integratie ex-gedetineerden’).

Proef met levensloopteams

Zorg en veiligheid combineren en de leemte vullen tussen zorg en wonen mét en zonder rechterlijke titel. Dat is het doel van de vier proeftuinen met levensloopteams en de ‘ketenveldnorm’ (integrale ketenzorg) die eind 2018 van start zijn gegaan. In de proeftuinen werken zorginstellingen, het sociaal domein en veiligheidsmensen samen aan een geïntegreerd aanbod van beveiligde intensieve zorg. Langlopende ambulante zorg, met aandacht voor álle levensgebieden, moet het risico op agressief, gevaarlijk en ontwrichtend gedrag beperken. Of de levensloopteams structureel worden en zo ja, hoe gefinancierd, is nog onbekend.

Tips voor gemeenten

Zorg intern dat ambtelijke afdelingen van elkaar weten wat ze doen rond een klant/cliënt/doelgroep. Faciliteer dat partners in het veld onderling informatie uitwisselen en samen naar oplossingen zoeken. Benut het regionale netwerk, de regierol en signaleringsfunctie van Zorg- en Veiligheidshuizen om doorbraken te forceren in complexe casuïstiek.Brengt ketensamenwerking op casusniveau een structureel en urgent probleem aan het licht? Pak dat dan op bestuurlijk en management-niveau op.Onderzoek en monitor de vraag naar zelfstandige woningen voor verschillende zorgdoelgroepen en zorg in overleg met woningcorporaties voor voldoende aanbod.

https://www.divosa.nl/sites/default/files/sprank_bestanden/sprank-202007-zorg-voor-exgedetineerden-met-psychiatrische-problemen.pdf

Zorgketen van gevangenis en forensische kliniek tot in de wijk