Disfunctioneren van professionals en organisaties

Een drankprobleem, echtscheiding of niet met een collega door één deur kunnen. Dergelijke omstandigheden leiden soms tot disfunctioneren. Een kwaliteitsreglement helpt.

Nataal – september 2013

Een arts die z’n vak niet bijhoudt, een medische fout maakt of slecht communiceert met patiënten. Met een kwaliteitsreglement kan disfunctioneren worden aangepakt. De geboortezorg kan leren van de expertise en ervaringen van anderen.

Een slecht functionerende dokter of zorgprofessional doet afbreuk aan de kwaliteit van de zorg. Daarom beschikken steeds meer ziekenhuizen en andere zorgorganisaties over methoden om ondermaats presteren aan te pakken. Isala in Zwolle was in 2002 een van de eerste ziekenhuizen met een kwaliteitsreglement. Bij signalen van (mogelijk) slecht functioneren, kan een staf- of een raad van bestuurslid bij Isala de ‘functioneringsvraag’ stellen. Een tweegesprek met de betreffende medicus volgt. Een commissie van drie artsen, van wie één extern, onderzoekt de zaak en komt met aanbevelingen. Dit alles in vertrouwelijkheid, om de arts en het ziekenhuis niet onnodig imagoschade toe te brengen. Als de commissie de functioneringsvraag terecht vindt en de arts het probleem onderkent, wordt in overleg met het ziekenhuis een oplossing gezocht (coaching, gerichte scholing). In het uiterste geval kan de toelatingsovereenkomst worden ontbonden.

Het ziekenhuis heeft nu jaren ervaring opgedaan en is positief gestemd. ‘Bij incidenten is het goed dat je zo’n procedure hebt,’ zegt Robbin Thieme Groen, lid van de raad van bestuur van Isala. ‘De keren dat we die in gang hebben gezet (ongeveer één keer in de twee jaar), heeft de procedure gewerkt. Maar voor het ziekenhuis en de patiënt is het beter slecht functioneren te voorkomen. Onze voorkeur gaat daarom uit naar vroegtijdig signaleren van verminderde prestaties en ingrijpen, om afglijden naar disfunctioneren te voorkomen.’

Disfunctioneren

Medische missers zijn niet altijd of per definitie te wijten aan slecht functioneren. Beroepsorganisatie KNMG maakt onderscheid tussen onbedoelde fouten en disfunctioneren. Er is alleen van disfunctioneren sprake als een arts structureel onverantwoord handelt, de problemen zelf niet meer kan of wil oplossen en zijn of haar omgeving wegkijkt in plaats van ingrijpt[1]. Disfunctioneren is een zaak van de gehele zorgorganisatie, van de professional als persoon én van het ziekenhuis, de maatschap of het geboortecentrum waar hij of zij werkt. Wat de omvang van disfunctioneren betreft, moet gezegd dat 95% van de zorgprofessionals over het algemeen naar behoren functioneert. Ongeveer 5% doet dat niet.

‘Incidenten zullen er altijd zijn, dat is wat anders dan disfunctioneren,’ zegt ook drs. Guido Geeraerts, psychiater en tot voor kort stafvoorzitter van het Orbis Medisch Centrum in Sittard. ‘Een voorbeeld uit mijn eigen praktijk is een gelukte suïcide. Ons team ging na welke stappen we tijdens de behandeling hebben gezet en wat er mis ging. Uit onze analyse bleek dat de persoon die zichzelf doodde een te grote hoeveelheid medicatie bezat. Om de kans te verkleinen dat het nog eens gebeurt, spraken we af dat we geen recepten meer verstrekken met pillen voor meer dan 30 dagen. Belangrijk is wat we eruit leren, zodat de calamiteit een volgende keer misschien wordt voorkomen. Fouten zijn niet altijd te vermijden, je kunt wel de risico’s verkleinen. Dat geldt ook voor de geboortezorg.’ Als de staf het incident had afgedekt, het medisch centrum er niet open over was geweest en het handelen niet transparant, ‘dan waren we nat gegaan’, aldus Geeraerts. ‘De inspectie zou de achtergrond van de suïcide onderzoeken of nabestaanden zouden een klacht hebben ingediend.’ Een ‘gezonde omgang’, zoals hij dat noemt, met (eventuele) medische fouten, voorkomt disfunctioneren.

Juridisch conflict

Als een arts door collega’s, de staf of de raad van bestuur wordt aangesproken op disfunctioneren, maar hij of zij dat zelf heel anders ziet, kan een conflict ontstaan. Isala heeft dat aan den lijve ondervonden. Een medisch specialist die volgens het ziekenhuis in de fout was gegaan, was het oneens met het oordeel van de onderzoekscommissie uit het kwaliteitsreglement en stapte naar de rechter. Met succes. De rechter zag reden voor een forse schadevergoeding voor de arts. De zaak dient nog in hoger beroep. De strijd aanbinden met (eventueel) disfunctioneren kan dus ook schade voor de zorgorganisatie zelf opleveren. Robbin Thieme Groen: ‘Je moet zeer zorgvuldig handelen bij het aankaarten van (vermeend) slecht functioneren en de onderzoekscommissie juridisch laten adviseren. Goede dossieropbouw maakt dat je zeker bent van je zaak.’

Isala wil liefst voorkomen dat het komt tot een procedure volgens het kwaliteitsreglement of een juridisch conflict. Het ziekenhuis zet nu vooral in op preventie van disfunctioneren. Specialisten werken er, op basis van vrijwilligheid, met beoordelingssysteem IFMS[2] van de Orde van Medisch Specialisten. Zij houden regelmatig onderlinge functioneringsgesprekken. De raad van bestuur heeft tot nu toe geen inzicht in de inhoud daarvan, maar ziet dat graag anders. Thieme Groen: ‘Zo’n intern evaluatiesysteem kan heel geschikt zijn om de vinger aan de pols te houden. Eventueel disfunctioneren zie je dan aankomen. Als al onze driehonderd dokters meedoen aan IFMS en de resultaten transparant zijn, kun je eventueel disfunctioneren vóór zijn.’

 

Cultuurverandering

Psychiater Guido Geeraerts benadrukt dat het bij het bestrijden en voorkomen van disfunctioneren vooral gaat om gedrags- en cultuurverandering in de zorgorganisatie. ‘Een kwaliteitsreglement op papier zou een cultuurdrager moeten zijn. Belangrijk is dat mensen van hoog tot laag in de organisatie zijn doordrongen van het belang van het onderling bespreken van (mogelijk) slecht functioneren. De voornaamste reden dat mensen en organisaties daar weerstand tegen hebben, is angst. Individuen zijn bang gestraft te worden, bang voor een eventuele klacht of de tuchtrechter. Het ziekenhuis of medisch centrum vreest een slecht imago: hoe gaan de media om met nieuws over disfunctionerende arts, wat vinden de zorgverzekeraars, wat doet de inspectie? Maar angst is een slechte raadgever.’

In plaats van wegkijken en afdekken pleit Geeraerts voor transparantie en open communicatie. ‘Ook voorbeeldgedrag is belangrijk. Als de opleider van specialisten in een ochtendoverleg gewoon voorlegt wanneer iets mis ging, dan is het voor anderen makkelijker om dat ook te doen. Verantwoordelijken moeten uitdragen en laten zien dat je na een fout niet wordt afgebrand in de organisatie. Beter is te leren omgaan met fouten en die zoveel mogelijk proberen te voorkomen.’

Geeraerts werkt zelf sinds 2000 in Orbis Medisch Centrum in Sittard met een gesprekstechniek waarbij specialisten hun medisch handelen van elkaar bespreken, beoordelen en evalueren. De techniek is de uit Engeland afkomstige methode Appraisal & Assessment. ‘Vanuit het ziekenhuis heeft onze medische staf deze methodiek doorontwikkeld. We hebben een landelijke Stichting Appraisal & Assessment gevormd en geven trainingen aan ziekenhuizen om die evaluatiegesprekken te voeren. De methode is geen instrument van het management, maar van de specialisten. Zij voeren de functioneringsgesprekken zelf en geven elkaar feedback.’

Kwaliteitsbeleid en procedures om disfunctioneren of samenwerkingsperikelen aan te pakken, zijn overigens geschikt voor zowel de medische staf als voor de verpleging. Kwaliteitsregels zijn ook goed toepasbaar in kleine zorgorganisaties, meent Geeraerts. Volgens hem is de zorg ermee gediend. Guido Geeraerts: ‘Ik werk nu 20 jaar in het ziekenhuis. Vroeger was het geen gewoonte collega’s die niet functioneerden daarop aan te spreken of ter verantwoording te roepen. Dat was not done. En áls je het deed, voelden zij zich aangevallen. Nu is de dagelijkse praktijk dat de medische staf of raad van bestuur zegt: “Zo werken wij. Wij leveren kwaliteit en als je daar niet aan wilt voldoen, dan is er geen plaats voor jou.” Zo ontstaat zelfreinigend vermogen van een organisatie. Elke individuele professional moet bijdragen aan de kwaliteit van zorg.’

 


[1] Prof. mr. Aart Hendriks over disfunctioneren op KPMG-symposium Arts & Recht, 23 april 2013

[2] Individueel Functioneren Medisch Specialisten