Uitkeuring

Bezuinigingen op uit de AWBZ betaalde activiteiten en begeleiding van mensen met psychiatrische problematiek leiden tot problemen in het land. Zij verliezen hun vergoeding en haken af. Menig aanbieder van zorg, ondersteuning, activiteiten en werk moet de deuren sluiten. Anderen zetten alle zeilen bij om hun begroting rond te krijgen. Een ronde langs Ggz-cliënten en zorgaanbieders in moeilijkheden. Uitvallen versus participeren.

De overheid moet bezuinigen op de gezondheidszorg. Onder andere de AWBZ-uitgaven gaan met 800 miljoen euro per jaar omlaag. Teveel mensen met een beperking, chronische aandoening of psychische problematiek doen volgens het ministerie van VWS een beroep op voorzieningen waar de wet niet voor is bedoeld, waaronder begeleiding van activiteiten.

Vanaf 1 januari dit jaar kunnen mensen met psychosociale problematiek, zoals daklozen en verslaafden geen aanspraak meer maken op AWBZ-gefinancierde begeleiding en activiteiten. Op 1 januari 2010 komen daar chronische psychiatrische patiënten met lichte problematiek bij. Zij moeten volgens de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in hun eigen omgeving of bij de gemeente aankloppen. Volgt de praktijk het beleid? En is er voldoende oog voor de specifieke problematiek van Ggz-cliënten?

Indicatiestelling

De indicering van Ggz-cliënten door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), die aanvragers al dan niet recht geeft op AWBZ-vergoeding, is in volle gang. Bij de bakkers van het Appeltaartimperium aan de Haarlemse Zoetestraat gaat het om hérindicering. Derk schudt niet-begrijpend zijn hoofd op de vraag of hij al opnieuw is gekeurd en of de vergoeding voor zijn werk doorgaat. Hij is een van de 25 taartenbakkers met psychische problematiek die enkele dagdelen per week werken in de bakkerij van zorgaanbieder Roads, onderdeel van Arkin. Nu wordt de begeleiding van Derk en zijn collega’s betaald uit de AWBZ. Het CIZ beoordeelt voor het eind van het jaar of Derks problematiek zwaar genoeg is om nog in aanmerking te komen voor begeleiding. Zo nee, dan moet Roads op zoek naar een ander ‘potje’, zoals voor sociale activering of een individuele reïntegratieovereenkomst (IRO). Past hij daar niet in, dan wordt Derk een ongefinancierde taartenbakker of werkloos.

‘Derk ziet op tegen het keuringsgesprek bij het CIZ, net als zijn collega’s,’ zegt zijn begeleidster. ‘Mensen zijn bang hun indicatie te verliezen. Ze zijn hier met hun herstel bezig, wij benadrukken hun gezonde kant. Maar om bij het Appeltaartimperium te mogen blijven werken moeten ze juist aantonen ernstige psychiatrische problemen te hebben.’ Dat willen veel mensen niet. Zij schuiven de brief van het CIZ, standaard voorzien van onheilspellende regels als “Als u niet…, dan ….” terzijde of openen de enveloppe in het geheel niet.

De persvoorlichter van zorgaanbieder Cordaan in Amsterdam, die twee dagactiviteitencentra (dac) voor Ggz-cliënten onder z’n hoede heeft, noemt een vergelijkbaar probleem. ‘Een indicatie bij het CIZ aanvragen is lastig voor deze cliënten, het blijkt een flinke drempel te zijn. Door hun psychiatrische problematiek zijn zij vaak achterdochtig. Sommige cliënten haken al af voordat de aanvraag is ingediend. Voorheen was een verwijzing van een psychiater naar begeleiding door een dac voldoende voor financiering.’

Nadira Rambocus, bestuurssecretaris van Reakt Groep, aanbieder van dagbesteding, educatie en arbeid in Midden-Holland, Den Haag, Haagrand en Rijnmond, wijst niet alleen op het belastende karakter van de huidige indicatiestelling, maar ook op de mogelijk averechtse werking ervan. ‘Ten eerste kost de aanvraag van een indicatie meer tijd en moeite dan voorheen, zowel van de cliënt als van zijn of haar begeleider. Ten tweede is de indicatie korter geldig. Reakt is voor mensen met psychiatrische of psychosociale problematiek. Zij kunnen zich hier verder ontwikkelen, van sociale contacten, via dagbesteding naar arbeidsmatige activiteiten of werk. Doel is dat zij, als dat mogelijk is, los komen van zorg en een uitkering. Maar met de huidige procedure vervalt hun indicatie als ze groeien. Ze moeten dan opnieuw door de molen. Dat geeft onrust. Als het hierdoor slechter met hen gaat, haken ze af. Mensen willen zich niet steeds bezighouden met wat ze níet kunnen. Deze wijze van indicering belemmert hun ontwikkeling en zet niet aan tot groei.’

Volgens Rambocus worden kwetsbare burgers in dit kader teveel op één hoop gegooid. ‘Bij mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking is duidelijk wat ze niet kunnen. Precies daarvoor krijgen ze een indicatie. Bij Ggz-cliënten is dat meestal anders. Zij kunnen veel en presteren goed, maar niet altíjd. Dat maakt het zo moeilijk hen een indicatie te geven. Zeker is wel dat de recreatieve en arbeidsmatige werkzaamheden die wij – en vergelijkbare organisaties – bieden preventief werken. Sociale contacten en dagbesteding voorkomen verergering van de problemen.’

De participatie van mensen met psychiatrische problematiek is broos, zo ervaart ook Roads. Anita van Luit, een van de managers, verwacht dat ongeveer 10% van de cliënten eind 2009 geen indicatie meer heeft voor dagbesteding of begeleiding. Problemen rond hun deelname ontmoedigt cliënten snel. Van Luit: ‘Mensen moeten zich 100% uitgenodigd voelen, anders komen ze niet meer.’

Over de kop

Meerdere aanbieders vielen de afgelopen tijd om als gevolg van achtereenvolgende stelselwijzigingen.  Niet alleen de verbouwing van de AWBZ, ook de invoering van het zorgzwaartepakket (zzp) en de diagnosebehandelcombinatie (dbc) schudden de Ggz-sector op. Als de indicatiestelling al zoveel teweeg kan brengen, wat moet het verdwijnen van zorgaanbieders dan voor Ggz-cliënten betekenen?

Het huidige Roads is een sterk afgeslankte versie van de zelfstandige, grotendeels door deelnemers en bezoekers zelf gerunde organisatie. Die ging in 2008 failliet. Er waren toen, over verschillende locaties verspreid, bijna driehonderd betaalde personeelsleden, van wie een derde met ervaring als patiënt in de psychiatrie, en ongeveer duizend vrijwilligers. Zij werkten in een drukkerij, houtbewerking, grafisch bureau, fietsenmakerijen, zorghotel, dansgroep, restaurant Freud (‘krankzinnig lekker’), groenwerkplaatsen en dagactiviteitencentra. Cliënten kregen, afhankelijk van wat nodig was, begeleiding, hulp of scholing. Er was dagbesteding, vrijwilligerswerk, een traject voor arbeidsreïntegratie en jobcoaching.

Roads paste niet naadloos in de bestaande financiële kaders, maar groeide desondanks uit tot professionele aanbieder van formaat. Én tot concurrent van grotere Ggz-instellingen in Noord-Holland Zuid, die de dagbesteding en arbeidsreïntegratie ooit afstootten. Toen Roads liquiditeitsproblemen kreeg, vooral door de verschuiving van AWBZ-financiering naar bekostiging uit de Zorgverzekeringswet en door gemeenten, namen Ggz-instellingen de boedel weer over.

Het grootste deel van Roads is nu, via omwegen, onderdeel van de Ggz-instellingen Arkin en Dijk en Duin. Veel projecten hebben in 2008 een doorstart gemaakt en de deelnemers konden, na enige onrust, verder. Roads/Arkin heeft honderd betaalde medewerkers (van wie een kwart ‘ervaringsdeskundig’) en 650 vrijwilligers. Door het wegvallen van AWBZ-financiering gaat Roads zich wel meer richten op kansrijke kandidaten. ‘Wil je als organisatie overleven, richt je dan op ‘goede cliënten,’ zegt Anita van Luit.

 Hoeveel deelnemers er precies ‘kwijt’ zijn na het faillissement en de overname in 2008 is onbekend. Maar eind dit jaar komen er door de huidige AWBZ-uitkeuring in ieder geval rond de 75 nieuwe uitvallers bij.

Stichting Radar uit Zutphen biedt Ggz-cliënten vergelijkbare diensten en arbeidsmatige activiteiten als Roads en Reakt. Het zijn onder andere Ggz-instellingen die de ‘producten’ van Radar voor hun cliënten afnemen, voor hen is Radar onderaannemer. Ongeveer duizend mensen per jaar nemen, op verschillende locaties in provincie Gelderland, deel aan projecten als Radar bij de Boer, dagbesteding, inloop, activering en reïntegratietrajecten. Dat alles wordt nu afgebouwd.

In 2008 had de stichting te maken met zowel de zogeheten AWBZ Pakketmaatregel als met de invoering van de dbc in de Ggz. Begeleiding werd onderdeel van de behandeling in Ggz-instellingen en bekostigd uit de Zorgverzekeringswet. In 2009 kwam daar het beëindigen van AWBZ-financiering voor zorg op psychosociale grondslag bij, zonder dat daar Wmo-bekostiging door gemeenten tegenover stond. ‘Twee jaar konden we het wegvallen van indicaties en vergoedingen opvangen. Nu zijn we door onze reserves heen,’ zegt bestuurder Hugo Kuyper. ‘Ggz-instellingen willen geen afspraken meer met ons maken, zij gaan zelf dagbesteding en arbeidsrehabilitatie aanbieden. Eind 2009 stoppen we met Radar.’

Af en toe bereikt hem een noodkreet van voormalige deelnemers, maar de meeste cliënten verdwijnen uit beeld. Kuyper: ‘Ggz-cliënten eisen geen aandacht op in zo’n situatie. Het zijn angstige mensen die zich terugtrekken. Maar ik denk dat veel mensen verstoken zullen raken van sociale contacten.’

Reakt heeft zich ingedekt tegen de terugkerende veranderingen in de financiering van hun werkzaamheden en activiteiten. ‘Wij hebben meerdere financieringsbronnen, spreiden zo onze risico’s en zijn niet zo kwetsbaar als er een bron wegvalt,’ aldus Nadira Rambocus. ‘Maar helemaal uit de problemen zijn we niet. Zo zijn we bijvoorbeeld onzeker of we in 2010 nog ons deel krijgen van het Wmo-geld voor begeleiding van deelnemers met psychosociale problematiek, dat het rijk naar gemeenten overhevelde. ’

Gemeenten

Door de Wmo zijn het nu vooral de gemeenten die moeten waken over de participatie van kwetsbare groepen. Waar kunnen Ggz-cliënten die binnenkort geen vergoeding voor begeleiding en dagactiviteiten meer krijgen terecht? ‘De bedoeling van de wetgever is dat ‘lichte gevallen’ aankloppen bij familie en mantelzorgers,’ zegt de woordvoerder Wmo van gemeente Haarlem. ‘Zij moeten het zonder professionele ondersteuning af kunnen of zich wenden tot vrijwilligersorganisaties en het reguliere welzijnswerk.’ De gemeente zal checken of dat ook daadwerkelijk gebeurt. Het CIZ levert gegevens over mensen die geen aanspraak meer kunnen maken op AWBZ-gefinancierde begeleiding.

In september organiseerde de gemeente een werkconferentie met een groot aantal Haarlemse zorg- en welzijnsinstellingen, vrijwilligers- en cliëntenbelangenorganisaties, om te praten over het opvangen van de bezuinigingen. ‘We kregen inzicht in de mogelijkheden van organisaties om alternatieven voor Awbz-begeleiding te bieden of ontwikkelen,’ aldus de woordvoerder. Uit het schriftelijk verslag van die conferentie blijkt dat de aanwezigen signaleren dat tientallen Ggz-cliënten hun dagbesteding verliezen.  Vrijwilligers- en welzijnsorganisaties zeggen echter nvoldoende toegerust te zijn voor deze groep.

Ook Rotterdam gaat aan de hand van de adresgegevens van het CIZ mensen volgen die hun indicatie voor AWBZ-begeleiding verliezen.

Behalve gemeenten wijzen op hun verantwoordelijkheid, heeft VWS organisatie MEE, voor ondersteuning van mensen met een verstandelijke beperking, belast met nazorg voor de AWBZ-lozen. Daar melden zich tot nu toe vooral ouderen en mensen met een beperking, geen Ggz-cliënten.

Dat mensen met een psychiatrische achtergrond na het wegvallen van hun AWBZ-vergoeding elders aankloppen is een illusie, zeggen verschillende medewerkers en bestuurders uit de sector. MEE zou deze doelgroep nauwelijks kennen, voor veel gemeenten zijn Ggz-cliënten nog een relatief onbekende doelgroep en ook de welzijnssector is niet klaar voor hen. ‘De overheid kiest ervoor een heel nieuw stelsel voor cliëntenparticipatie op te bouwen in plaats van voort te bouwen op de bestaande kennis en ervaring,’ zegt Hugo Kuyper van het Gelderse Radar.

Toen vakblad Psy in mei dit jaar aankondigde dat het dac Alkmaar-Zuid om financiële redenen gaat sluiten (hetgeen eind 2009  z’n beslag krijgt), reageerde Patrick op de site van Psy: ‘Buurthuizen hebben geen getraind personeel. Ik ben zelf een regelmatige bezoeker van het dac Zaandam. Het personeel grijpt bijtijds in als iemand dreigt af te glijden. Buurthuizen kunnen dit gewoon niet. En ook de onvoorwaardelijke acceptatie van mensen met een psychiatrische achtergrond ontbreekt. Bovendien zitten buurthuizen (en veel van hun bezoekers) absoluut niet te wachten op mensen uit de psychiatrie.’ Een dac-bezoeker uit Rotterdam liet op dezelfde site weten: ‘In een buurthuis voel ik me niet op mijn plaats met mijn beperking.’

En dan is er nog het financiële probleem. Het Rijk compenseert de huidige AWBZ-bezuiniging niet, zeggen gemeenten. Het geld dat met de AWBZ Pakketmaatregel van het rijk mee is gekomen naar gemeenten, is niet geoormerkt en komt niet automatisch bij ons terecht, klagen aanbieders van activiteiten en begeleiding op hun beurt.

Staatssecretaris Jet Bussemaker van VWS riep gemeenten tijdens het congres Welzijn nieuwe stijl op 24 september 2009 op om van de Wmo ‘een echte participatiewet te maken’.

Uit mijn ronde langs aanbieders van activiteiten, dagbesteding en arbeidsreïntegratie blijkt ook het omgekeerde te gelden. Een onbedoeld effect van opeenvolgende beleidswijzigingen is dat veel Ggz-cliënten, in plaats van participeren, buiten de boot vallen .