‘Vertrouw het veld.’ De ontwikkeling van penitentiair psychiatrisch centra in Nederlandse gevangenissen

Constant du Fossé, voormalig directeur van de gevangenis in Vught en een van de founding fathers  van de Penitentiair Psychiatrische Centra (PPC’s), vertelt graag over het ontstaan van ‘zijn’ PPC in Vught. Hij wil inzicht geven in de totstandkoming van de vijf PPC’s in Nederlandse gevangenissen. Met hem reconstrueren we de geschiedenis en wording van de PPC’s. Een kritische terugblik.

in: PPC in het perspectief van ketensamenwerking, reader Dienst Justitiële Inrichtingen, 2012

Achtergrond forensische psychiatrische zorg

‘De PPC’s die vanaf 2009 ontstonden zijn niet het begin van de zorg in gevangenissen. Er waren al verschillende vormen van zorg. Er was een landelijk project Detentie en behandeling op maat voor volwassenen en voor bijzondere groepen. Die operatie sneefde jammer genoeg. Daarna kreeg alleen de zorg voor bijzondere groepen verder gestalte. Aanleiding voor die ontwikkeling binnen het gevangeniswezen was het feit dat de tbs-klinieken in Nederland vol waren. Daardoor zaten gedetineerden, die hun straf al hadden uitgezeten, in reguliere gevangenissen te wachten op een tbs behandelplek. Eén persoon ging daarmee naar het Europese Hof voor de Rechten van de Mens, dat Nederland een dwangsom oplegde. De Tweede Kamer (Commissie Visser) adviseerde in 2008 deze ‘verkeerde beddenbezetting’ aan te pakken plus te gaan voorzien in de grote behoefte aan psychiatrische zorg in de gevangenissen. De zorg in de penitentiaire inrichtingen was destijds te verschillend van kwaliteit en sloot onvoldoende aan bij de reguliere (Ggz-)zorg die mensen buiten de gevangenis kregen. Dat was mede van belang omdat het merendeel van de gedetineerden slechts kort verblijft in een penitentiaire inrichting (PI). De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) wilde de zorg in gevangenissen op een gelijk niveau brengen.

Het brede publiek, maar ook politici en de ministeriële ambtenaren weten te weinig van wat er feitelijk in de gevangenissen gebeurt. Het publiek heeft een beeld van de gevangenis dat aansluit bij hoe het vroeger was: tralies, streepjespakken en cipiers die gevaarlijke kerels op cel houden. De werkelijkheid is anders. Vergeleken met vóór de Tweede Wereldoorlog, is het gevangeniswezen compleet veranderd. Het oude gevangeniswezen was een cellulair stelsel, enkel gericht op opsluiting en vergelding. Wanneer gevangenen bij uitzondering uit hun cel werden gelaten, waren er meer bewaarders dan gedetineerden. Gevangen zijn betekende simpelweg achter slot en grendel zitten. Na de oorlog vonden vooruitstrevende intellectuelen, die tijdens de oorlog vaak zelf vast hadden gezeten, dat niet meer passend en zetten een modernisering van detentie in. Sinds enkele decennia zit de gedetineerde niet meer (uitsluitend) in de cel, maar verblijft daarbuiten, om groepsgewijs een in de wet vastgelegd dagprogramma af te werken. Doel ervan is voorbereiding op terugkeer in de samenleving. Bewaarders kwamen daardoor getalsmatig in een minderheidspositie ten opzichte van de gedetineerden. Cipiers werden groepsleiders. Ze moesten met gedetineerden praten, terwijl dat eerder nagenoeg verboden was. Gevangen zitten en een gevangenis werden sociale fenomenen.

 

Passende zorg

Die ontwikkeling heeft zich de afgelopen decennia doorgezet, waardoor het wezen van het gevangeniswezen verder is gemoderniseerd. Van beheersinstelling is de gevangenis een instelling geworden waar gedragssturing, omgang en behandeling centraal staan.

Het publiek heeft, zoals gezegd, echter nog een oud beeld. Bij open dagen vallen monden open. In de PI Vught verblijven gedetineerden in kleine groepen en units. Ze verplaatsen zich over het terrein, begeleid of zelfstandig, naar sport en naar de medische dienst. Bij dergelijke gelegenheden zeg ik wel eens dat het hier ‘een soort gekkenhuis’ is. Mensen denken dat ik dat figuurlijk bedoel, maar het is letterlijk: ongeveer 50% van onze gedetineerden is geestelijk ziek, heeft een stoornis, een verstandelijke beperking of een verslavingsprobleem. Veel gedetineerden zijn passanten, die eigenlijk in de forensische of reguliere Ggz thuishoren. Ook zijn hier veel mensen met kapotte tanden en longen. Wanneer, om veiligheidsredenen, plaatsing in een behandelinstelling in de samenleving niet mogelijk is, moeten we hen vergelijkbare zorg bieden binnen de gevangenismuren. Ze hebben, net als gedetineerden met lichamelijke klachten of rampzalig slechte gebitten, recht op passende en gelijkwaardige zorg en behandeling. Veel gedetineerden zijn ziek of ernstig gestoord, daarom moeten ze geholpen worden.

Vught is tucht’ werd ‘Vught is zorg’

PPC’s: lokaal ontwikkeld, centraal aangestuurd

Formeel is het tot stand brengen van de vijf PPC’s aangestuurd vanuit de directie Gevangeniswezen (GW). De PPC’s hadden maandelijkse bijeenkomsten onder voorzitterschap van iemand van de directie GW. Feitelijk waren het centraal geleide bijeenkomsten met vijf decentrale PI directeuren. We zaten bij elkaar om zaken als opname- en behandelvisies, bestraffing, werving, selectie en opleidingseisen voor executieven, bezettingsniveaus, concreet behandelaanbod, et cetera te bespreken en regelen. Allemaal nodig om tot vijf uniforme PPC’s te komen. Inhoudelijk kon Den Haag ons niet voldoende bedienen. Het was eerder omgekeerd: wat we decentraal hebben ontwikkeld aan visie en concrete oplossingen, werd in Den Haag gemeenschappelijk gemaakt. ‘Centraal’ nam veel van de PPC’s over. De besluitvorming liep altijd ver achter op de ontwikkelingen. Dat is een belangrijke les voor de toekomst.

Toen de PPC’s eenmaal stonden, werd het afstemmingsoverleg intensiever. Besluiten golden telkens voor iedereen. Dat was nodig om tot gelijke kwaliteit te komen. Ook de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hadden een positief, gelijkschakelend effect.

Achteraf kun je je (retorisch) afvragen of een ambtenarenorganisatie, zonder hulp van experts die kennis van buiten naar binnen brengen, zoiets ingewikkelds kan organiseren als de PPC’s. Mijn antwoord is: niet tot nauwelijks. Wat mij betreft had het proces om PPC’s op te zetten heel anders gekund en ook gemoeten. Maar dat is achteraf gepraat.

We wisten aan beide kanten, penitentiaire inrichtingen en de directie GW, niet precies waar we met de PPC’s aan begonnen. Als de wezenskenmerken van centraal en decentraal niet op elkaar aansluiten, gaat het schuren. Dat gebeurde soms. Het veld wilde vooruit, we wilden realiseren. We stonden nota bene onder druk van een centraal gegeven  opleverdatum, namelijk 1 januari 2010. De directie GW wilde de controle houden maar kon tegelijkertijd niet leveren wat nodig was.

Wij moesten bijvoorbeeld penitentiaire medewerkers, vooral bewakers, omscholen tot zorg- en behandelinginrichtingswerkers (ZBIW’ers). Toen het hoofdkantoor in Den Haag kwam met ad hoc eisen rond opleiding en eindtermen, moesten de medewerkers, gezien onze deadline, al opgeleid zijn. Ook moesten we bepaalde behandelprogramma’s hebben, maar wie ontwikkelde dat: ‘centraal’, een derde of de PI’en op locatie? De keuze viel op een centraal ontwikkeld behandelprogramma, maar toen dat kwam was het te laat en belandde het in een la. We hadden het zelf al opgelost.

‘Centraal’ laten vormgeven en ontwikkelen duurde te lang. Lange tijd ontbraken zowel kaders als bouwstenen. Wij wilden een eenduidige opdracht (daar ontbrak het aan), kaders, middelen en ondersteuning op verzoek. Verder wilde ik gelegitimeerd m’n gang kunnen gaan. Het ondernemerschap van de veldmanagers van de PI’s was van een andere orde dan het regelend vermogen van Den Haag. Aansturing in bilateraal verband was beter geweest dan de multilaterale aansturing waarvoor gekozen is, ook vanwege de grote verschillen in uitgangssituatie van de vijf PPC’s. Men lijkt onvoldoende te hebben nagedacht over de wijze van aansturen. In mijn belevering zijn de PPC’s tot stand gekomen ondanks en niet dankzij het hoofdkantoor. Uiteraard zullen het hoofdkantoor en het kerndepartement daar anders over denken, maar in het kader van een historische terugblik moet het eens gezegd worden. Dit natuurlijk als ‘leerboodschap’.

Psychiatrische zorg in gevangenissen

Er zijn in Nederland vijf Penitentiair Psychiatrische Centra (PPC) in penitentiaire inrichtingen: in Amsterdam, Vught, Maastricht, Zwolle en Den Haagland. De PPC’s beschikken samen over bijna 700 bedden.Constant du Fossé is opgeleid als orthopedagoog. Hij begon in 1975 in het justitiële inrichtingswezen. Vanaf 1986 was hij directielid bij het gevangeniswezen, van 2002 tot eind 2011 bij PI Vught. ‘Ik ben een inrichtingsdier.’

Leerboodschap

De gedachte dat je vanuit een centraal punt een nieuwe en complexe voorziening kunt invoeren is mijns inziens onjuist. Het gaat mij niet om schuld, maar om de wetmatigheid van fricties in de structurele verhouding tussen centraal en decentraal. De PI’s hadden de tijd moeten krijgen om te pionieren met en in eigen tempo ontwikkelen van de eerste vormen van psychiatrische zorg. De ene locatie was goed in het ene, de andere in iets anders. Dat moet zich kunnen ontwikkelen en versterken.

Afspraken over wat te leveren, wat te realiseren en voortgangsgesprekken/controle waren voldoende geweest. In de praktijk is het overigens ook zo gegaan. De PPC-directeuren spraken bijvoorbeeld rechtstreeks met de IGZ over de eisen waaraan ze moesten voldoen, daar zat het hoofdkantoor niet tussen.

Nu de PPC’s er zijn, kun je zeggen dat de basis voor meer gelijkwaardig opereren van centraal en decentraal groter is geworden. Centraal vraagt decentraal hoe iets moet of kan, vanwege de know how in de PPC’s. Als er beheersingsgevaarlijke mensen moeten worden opgenomen, bespreken we samen hoe we het zullen doen. Dat is anders dan een PI een opdracht geven. Er is een productieve onderlinge afhankelijkheid ontstaan.

De leerboodschap luidt dat bij grote operaties als het ontwikkelen van specialistische behandelregimes een decentrale bilaterale en/of regionale aansturing gewenst is. Dat werkt beter, zodat minder negatieve energie wordt gegenereerd. Het hoofdkantoor moet en hoeft niet bang (te) zijn grip te verliezen, maar moet het veld vertrouwen geven. Het veld moet ruimte hebben voor innovatie en kwaliteitsontwikkeling en vertrouwen krijgen. Dat motiveert, terwijl teveel gedetailleerde centrale bemoeienis, in combinatie met (te) langzaam leveren en beslissen door centraal, demotiverend werkt. Meer structuur dan de genoemde eenduidige opdracht, kaders, middelen en voortgangscontrole, is niet nodig.

 

Bekwaam personeel en verantwoorde, kortdurende zorg

PI Vught heeft vooral onder eigen ervaren mensen geworven, we hebben hen zelf opgeleid, in samenwerking met het Opleidingsinstituut van het gevangeniswezen. Daarnaast dienden artikelen in de plaatselijke of regionale krant als een soort personeelsadvertenties, onder andere voor psychiatrisch verpleegkundigen. Om de omgangskwaliteit (begeleiding, toezicht, behandeling, etc.), cultuur en professionaliteit te verbeteren, werkte de PI Vught al vóór de komst van het PPC samen met de Pompekliniek. We hebben elkaar wederzijds positief beïnvloed.

Het is mooi dat het gelukt is met de PPC’s, de centra stáán en zijn kwalitatief met een voldoende beoordeeld door de IGZ. Er zijn in de praktijk zelfs steeds meer aanwijzingen dat we met de PPC’s een eigen en zeer belangrijke plaats hebben ingenomen in de maatschappelijke en forensische zorgketen.

Succesfactoren PPC Vught

Het PPC Vught beschikt over gunstige condities. De PI Vught is een grote inrichting met vele, kleinschalige afdelingen. Er was bovendien al veel expertise wat betreft omgang en zorg, dat hoefden we alleen maar door te ontwikkelen. We hoefden het wiel niet helemaal uit te vinden. Het management had het lef en de ondernemingszin om een goede voorziening neer te zetten. Een belangrijke drijfveer was ook de extra impuls voor verdere professionalisering die de samenwerking met de Pompekliniek enkele jaren daarvoor had gegeven. Die had geleid tot het in eigen beheer inrichten en exploiteren van tbs-afdelingen binnen de PI Vught. Dat vormde een extra kans voor de ontwikkeling van het personeel. Het methodisch werken met en behandelen van justitiabelen is een uitdagende en hogere tak van sport dan alleen maar bewaken en penitentiair bejegenen.

Een andere factor was dat wij als grote instelling een groot reservoir hebben om mensen vrij te maken voor het PPC. Bovendien kwamen therapeuten en andere van buiten aangetrokken professionals vanwege de schaalgrootte graag bij PPC Vught werken.

Grootschaligheid kent ook een zeker risico, namelijk dat je meer moet doen om het geheel te kunnen blijven overzien. Ons antwoord daarop is goed collegiaal bestuur met gelijkwaardigheid van unit/behandeldirecties. Als eindverantwoordelijke vraag je managementteamleden ‘Hoe zouden jullie dit of dat oplossen?’ Binnen een grote inrichting moet je meer gedecentraliseerd aansturen en samenwerken in egalitaire verhoudingen. In Vught zijn bijvoorbeeld goede behandelprogramma’s ontwikkeld dankzij de psychiaters die we binnenhaalden. Het geheim van de smid is dus dat je over het algemeen beter kunt inzetten op de ontwikkeling van de expertise van medewerkers, zodat ze het onderling goed kunnen regelen, afstemmen en samenwerken, dan focussen op structuren en voorschrijven van processen. Regels opleggen versterkt alleen de externe disciplinering.

PI/PPC Vught heeft iets te bieden wat andere organisaties niet kunnen, namelijk de speciale wijze van omgaan met de moeilijkste psychiatrische gevallen, waaronder ook de meest lastige tbs-klanten. Wij kunnen alles, we zijn van alle markten thuis. Ik zeg altijd: “Wij zijn geen broodbakker, maar een specialistische banketbakker.”

 

Kerntaak zorg PPC

Wij vinden dat je als PPC álle gedetineerden met een stoornis, beperking of ernstige verslaving moet bedienen, wát ze ook hebben en hoe lang ze ook in de gevangenis moeten verblijven. Binnen PPC’s tref je zieke, gestoorde, verslaafde en weinig begaafde mensen aan, vaak in combinatie. Daarom is het onze kerntaak om passende zorg en maatwerk te leveren. 80% van de gedetineerden is kort verblijvend, dus kwantitatief komt de nadruk op kortdurende interventies. Mogelijk heeft de zorg in het PPC een recidiveverminderend effect. Als het PPC begint met de juiste zorg en behandeling, is het makkelijker die na detentie voort te zetten. Daar zit de kans op blijvende winst, die we samen met onze ketenpartners behalen. Zolang we voldoen aan de eisen van de IGZ, kunnen de PPC’s zorg met veiligheid combineren en deze borgen. We kunnen de kerntaak van de PPC’s waarmaken als we zowel de eigenheid van de gevangenis blijven erkennen, als de zorgkwaliteit weten te borgen, zowel organisatorisch, personeelsmatig als cultureel.

Nieuwe ontwikkelingen blijven elkaar opvolgen. Zo hebben we de visie ontwikkeld dat de PI moet werken met de zogenoemde levensloopbenadering, vanwege het meestal kortdurende verblijf van gedetineerden. Vanuit die benadering ontstond de noodzaak nog intensiever samen te werken met zorginstellingen buiten de PI. Omdat we hier mensen begeleiden met een ISD maatregel, werkt PI Vught onder andere intensief samen met de verslavingszorg in Brabant. Hun klanten zitten regelmatig een tijdje bij ons. De gevangenis is partner in de zorgketen geworden, o.a. rond draaideurcliënten. Door die opname in de zorgketen emanciperen wij tot een normale en herkenbare (zorg)instelling, waar je normaal inrichtingswerk kunt doen. De scheidslijnen tussen binnen en buiten de muren vervagen.

De samenwerking tussen de PPC’s en de Ggz brengt ook kruisbestuiving met zich mee. In bepaalde opzichten zullen we steeds meer op elkaar gaan lijken of zelfs elkaars concurrent worden. Wanneer er een dubbeling gaat ontstaan, vind ik dat geen bedreiging. Ik zie juist mogelijkheden om de capaciteiten van beide soorten organisaties optimaal te benutten. Er komen meer grijstinten. PI’s hebben met de PPC’s een Extra Zorgvoorziening opgezet en Ggz-instellingen zetten tegelijkertijd forensische afdelingen op. Verantwoorde zorg bieden in geslotenheid: in die zin kunnen we op elkaar gaan lijken, maar toch hebben we een eigen taak in de keten. Ik vind dat we allebei beter worden wanneer we ons over en weer meer op elkaar gaan richten.

We realiseren ons dat er in gevangenissen nog veel gedetineerden met psychiatrische problematiek onontdekt zijn. De bijna 700 PPC-plaatsen landelijk op een capaciteit van 13.000 cellen is, gelet op de prevalentie van 10% aan ernstige ziekten en stoornissen, eigenlijk relatief weinig. In reguliere PI’s wordt niet overal voldoende onderkend of gedetineerden ziek dan wel gestoord zijn. Nu komen vooral de meest opvallende, lastige gedetineerden naar een PPC. Als zij makkelijker kunnen doorstromen, omdat de Ggz en anderen in de buitenwereld beter op hen zijn voorbereid, dan komen de PPC’s aan de volgende ‘schil’ toe, waarbij je je rekenschap moet geven van het feit dat niet iedere gedetineerde gemotiveerd is voor overplaatsing naar een PPC. Zo zou de landelijke forensische capaciteit groter worden. Een dergelijke ontwikkeling zal een verdere aanzet zijn tot het verder vermaatschappelijken van het gevangeniswezen.

 

The best of two worlds

Het is PI Vught in relatief korte tijd gelukt een groot Penitentiair Psychiatrisch Centrum in te richten: 200 bedden met een toegesneden complete organisatie eromheen. Ons doel blijft verdere professionalisering van de uitvoering. Intussen is ook de belangstelling van de academische wereld gewekt. Onderzoekers en opleiders willen weten wat hier allemaal gebeurt en welke resultaten, vooruitgang en ‘winst’ de PI’s en PPC’s behalen.

Ik vind dat de PPC’s the best of two worlds bevatten. We hebben een niche betrokken in de zorgverlening door de combinatie van twee kwaliteiten: veiligheid met zorg en vice versa. Dat geeft de PPC’s bestaansrecht.’