‘Beslisbomen’ in woud van zorgregelingen: de indicatiestelling

PM, magazine voor de overheid – 2007

Iedereen kan er vroeg of laat allemaal mee te maken krijgen: je oude vader of zieke buurvrouw heeft een hulpmiddel, huishoudelijke of medische verzorging nodig. Bijvoorbeeld alarmering, ouderenvervoer, hulp bij het wassen en aankleden, parkeren voor de deur en aanpassingen in de woning. Die zijn niet allemaal verkrijgbaar in op één adres. Grote zorgwarenhuizen bestaan niet. De genoemde vormen van hulp vallen onder verschillende wetten. Ook de financiering en route om ze te bemachtigen verschillen. Zo moet onder andere objectief worden vastgesteld wat de hulpvrager mankeert en welke zorg daarbij past. Dat heet indiceren: eerst een indicatiestelling en vervolgens een indicatiebesluit. Hoe gaat indicatiestellen in de praktijk? Heeft de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), die op 1 januari van kracht werd, iets veranderd?

Voorzieningen als lokaal ouderenvervoer, rolstoelen en woningaanpassingen vallen onder de, Wmo. Medische verzorging valt onder de Algemene wet bijzondere ziekten, de AWBZ.
Sinds 1 januari jongstleden is de huishoudelijke verzorging verhuisd van AWBZ naar Wmo. In de nabije toekomst gaan wellicht ook voorzieningen als dagbesteding eveneens naar de Wmo. Alarmering, maar bijvoorbeeld ook een rollator of blindengeleidehond, vallen onder een derde wet: de Zorgverzekeringswet.
De gemeente is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo. Zij beslist of iemand de gewenste Wmo-voorzieningen krijgt. Gemeenten kunnen zelf, aan het eigen loket, vaststellen waar mensen recht op hebben. Zij kunnen de indicatiestelling ook uitbesteden. Dat doen vrijwel alle gemeenten als het gaat om complexe aanvragen of meerdere hulpvragen tegelijk. De oude vader die niet alleen huishoudelijke hulp en vervoer (Wmo) nodig heeft, maar ook medische zorg aan huis (AWBZ) is zo’n complexe hulpvrager.
Ongeveer de helft van alle gemeenten in Nederland laat (een deel van) de indicatiestelling Wmo-zorg doen door Argonaut Advies, de grootste commerciële organisatie op dit terrein.
De indicatiestelling voor AWBZ-zorg werd en wordt gedaan door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), in opdracht van het ministerie van VWS.
Ook in indicatieland is sprake van marktwerking. AWBZ-zorg hoeft niet te worden aanbesteed, Wmo-zorg wel. Omdat het CIZ een wettelijke, publieke taak uitvoert, gaat het AWBZ-deel naar het CIZ en komt de verhuisde huishoudelijke verzorging in veel gevallen mee. Het CIZ doet voor 94% van de gemeenten de indicatiestelling AWBZ-zorg, veelal in combinatie dus met de huishoudelijke verzorging uit de Wmo.
Dat is evenwel geen automatisme. Gemeenten zijn vrij de indicatiestelling Wmo-zorg onder te brengen. Het eerste half jaar van 2007 is een overgangsperiode waarin de meeste gemeenten doorwerken met hun ‘oude’ indicatiestellers. Na 1 juli kunnen de kaarten anders geschud zijn. ontplooit het CIZ commerciële activiteiten rond de Wmo. Zo heeft het CIZ zogenoemde ‘beslisbomen’ (gestandaardiseerde vragenlijsten) ontwikkeld voor de indicatie huishoudelijke verzorging. Daarmee kunnen medewerkers van de gemeentelijke Wmo-loketten zelf in kaart brengen of hulpvragers in aanmerking komen voor de gevraagde huishoudelijke verzorging. Al 200 gemeentenwerken met het product ‘beslisbomen’ afgenomen, zo laat Johan Hoogerbrug, directeur Maatschappelijke Ondersteuning op het hoofdkantoor van CIZ weten. Ook stelde het CIZ verschillende protocollen voor indicatiestelling voor gemeenten op.
Argonaut Advies en het CIZ komen elkaar tegen, zowel in de uitvoering als op managementniveau. Soms werken ze samen rond een cliënt. Maar er is ook concurrentie tussen de indicatiestellers.

Wij gaan kijken op twee regiokantoren. Bij Argonaut Advies in Dordrecht praten wij met verzekeringsarts Roeland Braber en ergonomisch adviseur Petra Kalkman. Ook commercieel manager Bernadette Linssen van het Utrecht’s hoofdkantoor schuift aan. Op het CIZ-kantoor in Gouda praten we met Hans Snoek, indicatiesteller.

Indicatiestellers zijn meestal fysio- of ergotherapeuten, bewegingstechnologen of maatschappelijk werkers, allen hbo’ers. Indicatiestellend medisch onderzoek wordt gedaan door artsen. Roeland Braber is verzekeringsarts van Argonaut Advies. “Ik stel vast welke beperking iemand heeft. Zijn er belemmeringen in het functioneren? Kan hij of zij zich verplaatsen, het eigen huishouden runnen? Ik kijk naar objectief vast te stellen zaken, die de klachten kunnen verklaren. Gaat het om een psychosomatische hulpvraag, dan is vaak een langer gesprek nodig. Soms vraagt iemand een hulpmiddel dat naar mijn mening de hulpvraag eerder vergroot dan verkleint.”
Een mevrouw komt bijvoorbeeld met pijnklachten bij de huisarts. Ze wil graag een scootmobiel. Braber: “De huisarts vindt geen lichamelijke oorzaken en zegt nee, om de persoon niet onnodig in het medische circuit te trekken. De mevrouw is echter vrij om de gemeente een scootmobiel te vragen. De gemeente verzoekt Argonaut mevrouw nog eens te onderzoeken. Ik neem in zo’n geval contact op met de huisarts. Om niet iets te adviseren dat invalideert. Ik probeer mensen te stimuleren, ze aan te spreken op hun herstelgedrag.” Roeland Braber deed dat overigens ook al vóór de komst van de Wmo. “In mijn praktijk als verzekeringsarts is wat dat betreft weinig verandert.”
Braber brengt advies uit aan de gemeente, niet aan cliënten zelf. De gemeente beslist immers of zij de gevraagde hulp krijgen. Zij houdt daarbij rekening met het beschikbare budget. Dat de overheid de uitdijende zorgkosten wenst te beperken speelt geen rol bij het vaststellen van wat iemand mankeert en nodig heeft, haast Roeland Braber zich te zeggen. “Wij oordelen onafhankelijk. Als medicus houdt ik me niet met budgetten bezig. Als iemand me iets vraagt van ‘maar’ 100 euro dat hij niet nodig heeft, adviseer ik negatief. Heeft iemand iets nodig van 100.000 euro, dan oordeel ik positief. Financiën zijn geen leidraad.”

Collega Petra Kalkman, van huis uit ergotherapeut, beaamt dat. Het gebeurt dat zij (en de verzekeringsarts) een advies geven dat de gemeente onwelgevallig is. “Iemand is bijvoorbeeld geholpen met een mengkraan met één handel. De gemeente zegt dat het iets is wat mensen zelf moeten aanschaffen bij de Gamma. Als wij vinden dat iemand beter in staat is voor zichzelf te zorgen met zo’n kraan, adviseren we die.” Wel komt het voor dat bij de indicatiestelling al vooruit wordt gelopen op de toekomst. “Iemand met een progressieve ziekte zal snel achteruit gaan. Dan indiceer je bijvoorbeeld geen stoeltjeslift maar meteen een plateaulift, waar je met rolstoel en al op kunt. Mensen moeten vaak eerst verwerken dat ze in een rolstoel terechtkomen. Zij willen aanvankelijk niks weten van een elektrisch aangedreven rolstoel en plateaulift. Vooruitzien bij de indicatiestelling is voor gemeenten op den duur goedkoper.”

In acute situaties, zoals een ongeluk in huis, gaat Kalkman binnen één of twee dagen op huisbezoek. Er kunnen verschillende voorzieningen tegelijk nodig zijn, zowel uit de Wmo als uit de AWBZ: een rollator, thuiszorg en zittend vervoer naar het ziekenhuis. Het CIZ doet echter de indicatiestelling voor de AWBZ. Argonaut neemt in dat geval contact op met het CIZ. Petra Kalkman: “Voor de hulpvrager kun je het beste meteen die verschillende wegen tegelijk bewandelen. Het CIZ kan instemmen met ons handelen of de indicatiestelling over willen doen. Ook zij gaan dan op huisbezoek.”

Dit is een knelpunt. De overheid wil met de Wmo de zelfredzaamheid van mensen vergroten. Gemeenten richten laagdrempelige één loketfuncties in, waar burgers met al hun hulpvragen op het gebied van wonen, zorg en welzijn terechtkunnen. Maar leggen zij daar meerdere hulpvragen tegelijk neer, dan hebben ze vervolgens met verschillende indicatiestellers, wetten en budgetten te maken. Invoering van de Wmo verandert op deze manier weinig aan de bureaucratie rond het verstrekken van hulpmiddelen.
Volgens manager Linssen van Argonaut gaat het om een relatief kleine groep. “De grootste groep hulpvragers heeft aan de combinatie van huishoudelijke verzorging en andere Wmo-voorzieningen voldoende. Voor hen volstaat dat ene Wmo-loket. Zelfverzorging blijven mensen zo lang mogelijk zelf doen, of het nu om ouderen of om mensen met een handicap gaat.”
Directeur Johan Hoogerbrug van het CIZ denkt daar anders over cijfe “60% van de cliënten die huishoudelijke verzorging nodig hebben, vraagt ook persoonlijke en/of verpleegkundige verzorging.” Daarbij gaat het om de combinatie van AWBZ- en Wmo-zorg.
Hoogerbrug schat dat de indicaties voor 80% van de hulpvragen gesteld kunnen worden aan de hand van gestandaardiseerde protocollen. Voor 20% is persoonlijk maatwerk vereist.

Anders dan Argonaut Advies gaat het CIZ bij een hulpvraag standaard op huisbezoek. Hans Snoek, indicatiesteller van het CIZ in Gouda: “Wij bekijken de hele situatie in huis. Wij stellen niet alleen de noodzaak van bijvoorbeeld een woningaanpassing vast, maar ook waar de voorziening (traplift, beugel in badkamer) moet komen. Er kunnen nieuwe hulpvragen bijkomen. Bij een eventuele vervolgvraag weten we hoe de situatie is. Voor eenvoudige hulpvragen volstaat vaak een telefonische intake. Bij moeilijk objectiveerbare aandoeningen schakelen we een arts in.”
Een andere handreiking naar de klant is de korte lijn: “Mensen die ons ten onrechte benaderen voor een Wmo-voorziening verbinden we direct door naar het lokale Wmo-loket. Neemt niemand op, dan vragen wij de gemeente de klant terug te bellen. Is de hulpvraag een combinatie van Wmo- en AWBZ-zorg, dan nemen we hem zelf in behandeling.”

Ook VWS bekommert zich om de bureaucratie rond de verstrekking van middelen. Argonaut Advies doet momenteel in opdracht van het ministerie een proef ‘brede indicatiestelling’ rond het vervoer van ouderen en gehandicapten. Dat is nu een lappendeken van regelingen. Bernadette Linssen: “Het vervoer van ouderen, gehandicapten en leerlingenvervoer valt grotendeels onder de Wmo/gemeente. Maar vervoer naar bijvoorbeeld dagbesteding en (boven)regionaal vervoer vallen onder de AWBZ/ministerie van VWS. Dat wil een brede indicatiestelling voor één vervoerspakket introduceren, waarmee mensen zonodig zowel een rolstoel, als een gehandicaptenparkeerkaart, collectief vervoer en een kilometerbudget voor vervoer buiten de gemeente kunnen aanvragen.”
Argonaut wil hulpbehoevende ouderen en gehandicapten goed vervoer bieden. Het is zakelijk dan mooi meegenomen dat de vervoersvraag van ouderen met de vergrijzing een groeimarkt van jewelste is.
Linssen: “Onze voornaamste drijfveer is dat we een expertisebedrijf willen zijn. Wij willen vooroplopen in indicatiestelling.” Dat wil (en doet) het CIZ, dat zich eveneens in de markt zet als kenniscentrum, natuurlijk ook.
Twee grote indicatiestellers in milde wedijver. Als de klant er maar beter van wordt.