Red de hulpverlener

2003

Veertig jaar geleden kon een gezinsvoogd 62 cliënten per week bezoeken, nu 22. Toch heeft hij of zij niet meer tijd voor de gezinnen dan vroeger. Recent onderzoek onder gezinsvoogden wees uit dat zij slechts 17% van hun tijd besteden aan direct contact met cliënten. De rest van de tijd vullen zij dossiers in en voeren overleg. Vakmensen in de publieke sector zijn langzamerhand meer boekhouder dan dienstverlener, zegt dr. Evelien Tonkens.

Het voorbeeld van de gezinsvoogden kwam ter sprake tijdens een debat over ‘de grote monden van de markt’ in De Balie in Amsterdam. Aanleiding voor het debat was het verschijnen van de bundel ‘Mondige burgers, getemde professionals’ van Evelien Tonkens, voorheen onderzoeker, tegenwoordig lid van de Tweede Kamer voor GroenLinks. Zij luidt met haar boek de alarmklok over beroepsgroepen in de publieke sector die geen tijd meer hebben om hun werk naar behoren te doen. Of het nu gaat om verpleegkundigen, jongerenwerkers of medewerkers in de thuiszorg, zij worden volgens Tonkens vermalen tussen enerzijds de eisen die markt en overheid stellen en anderzijds burgers die weten wat ze willen. Zij moeten zich naar twee kanten verantwoorden.
Marktwerking, bureaucratie en een afrekencultuur trekken een zware wissel op de kwaliteit van de dienstverlening. De problemen spelen niet alleen in de zorg, maar ook in sectoren als het welzijnswerk, het onderwijs, de arbeidsbemiddeling en de reclassering.

In de verslavingszorg is van elke verslaafde een Elektronisch Zorg Dossier. Ieder gesprek, bezoek aan de gevangenis, telefonisch overleg of briefje moet in de computer worden ingevoerd. Dat kost veel tijd. Die tijd kunnen hulpverleners niet aan hun cliënten besteden. Het vele schrijfwerk werkt bovendien fraude in de hand. Wat is geregistreerd telt voor de boekhouding, ook als de handeling niet is verricht.
Overheidsdiensten en gesubsidieerde instellingen worden afgerekend op hun prestaties, ook in de gezondheidszorg en sociale sector. De overheid is in de ban van meetbare doelen, voor zichzelf én voor de sectoren die publieke diensten leveren. Met prestatiecontracten, monitoring en beleidsevaluaties wordt de output in kaart gebracht. De financiering van de diensten is met deze afrekensystematiek verweven. Blijven de prestaties achter, dan kan dat financiële consequenties hebben. Iedere zichzelf respecterende instelling zal in principe het beste met zichzelf voor hebben en richt zich meer of minder naar de wensen van de geldschieter. Zo krijgt de (vermeende) calculerende burger van weleer gezelschap van calculerende instellingen, waar een laag van managers moet zorgen voor een geoliede werking van de markt.

De invoering van marktwerking in de publieke sector heeft van zorg, welzijn en dienstverlening producten gemaakt. Hulp en dienstverlening zijn volgens Tayloristisch principe opgeknipt in deelhandelingen, als waren het assemblageproducten. Die zijn nauwkeurig omschreven en moeten bij uitvoering worden genoteerd. Dat tijdschrijven op de werkvloer duurt soms langer dan de handeling of dienst zelf. Goedgemeend toezicht op de kwaliteit van het werk verwordt zo tot een bureaucratische belasting. Waarbij moet worden opgemerkt dat niet alle handelingen als zodanig tellen of een gelijk gewicht krijgen toegekend. Als een instelling bijvoorbeeld vooral de cases vergoed krijgt waarmee goede resultaten worden geboekt, laat men de recidivisten lopen. Of wanneer doorverwijzen wél geld oplevert, terwijl geduld met moeilijke mensen wordt bestraft omdat het alleen maar tijd en geld kóst, gaat de calculerende instelling meer doorverwijzen. Dan is sprake van verregaande invloed op het karakter van de hulp en dienstverlening.
Als de tijdrovende registratie nu alleen bedoeld was om de hulpverlening aan cliënten en de samenwerking tussen verschillende instellingen (of ketenoverleg) te verbeteren, was het nog tot daar aan toe. Maar dat is slechts zeer ten dele het geval. Veel gegevens dienen voor het management, de subsidiegever of voor onderzoek.
Zorgverleners die hun moeilijke mensen niet in de steek willen laten, bezoeken hen in hun vrije tijd. Of maken een praatje waarin de thuiszorg officieel niet voorziet en dat buiten de boeken blijft.
Terwijl deregulering één van de prioriteiten van achtereenvolgende kabinetten is, neemt de bureaucratie in de gezondheidszorg en sociale sector dus juist toe. Hulpverleners gaan gebukt onder een hoge registratie- en verantwoordingsdruk van de kant van de overheid. Aan de andere kant zijn het de mondige cliënten die hun helpers steeds vaker ter verantwoording roepen en waar voor hun geld willen.

Evelien Tonkens heeft deze problematiek met haar boek ferm bij de horens gevat. Volgens haar is de kwaliteit van collectieve voorzieningen én van hulpverleners in het geding, evenals de zorg voor onmondige cliënten. “Bureaucratie is een groot goed”, stelt ze, “het is het hart van de rechtstaat.” Maar het kan ook te gek worden. Bureaucratieoverlast noemt Tonkens dat. Volgens haar zijn formulieren de as geworden waar het in iedere instelling om draait. “De inkomsten hangen af van de registratie van de hulp, niet van de hulp zelf. Instellingen worden in toenemende mate op registratie afgerekend in plaats van op de hulp. Instellingen moeten zich wel verantwoorden, maar daar heb je ook andere manieren voor. Bijvoorbeeld visitatie door collega’s zoals op sommige universiteiten gebeurt.”
Wat er in het buurthuis of de spreekkamer gebeurt, daar moet volgens haar de markt buiten blijven. Als sprake is van een verstoorde relatie tussen hulpverlener en cliënt of tussen buurtbewoners en welzijnswerker, bieden méér meetbare doelen en verantwoording geen oplossing. Zorg en welzijn lenen zich naar de mening van Tonkens slecht voor marktwerking, turven en afrekenen.
Maar zij wil toch zeker niet terug naar de tijd van de alwetende deskundige die zijn gang maar kan gaan?
Evelien Tonkens: “Nee, ik ben juist voor verdere democratisering. Ik vind dat hulpverleners zich nu teveel ‘naar boven’ moeten verantwoorden, naar de geldschieters. Burgers moeten méér stem krijgen, bijvoorbeeld door het werk van professionals in burgerjury’s te beoordelen. Naar mijn mening gaat het in de relatie tussen hulpverlener en cliënt niet om vraag en aanbod, maar om een goede verstandhouding. Hulpverleners en welzijnswerkers moeten de dialoog aangaan met burgers, cliënten en patiënten.”
De zwaarbelaste beroepsgroep moet volgens Tonkens ook weer fier op haar strepen gaan staan en haar deskundigheid niet onder stoelen of banken steken. Professionals mogen hun klanten tegenspreken als ze het beter (denken te) weten. Een beetje paternalisme is niet verkeerd. Tonkens vindt dat hulp- en dienstverleners de ruimte moeten hebben om hun eigen afwegingen te maken. Zij zijn niet uitsluitend uitvoerder van de wensen van de klanten, de markt en de politiek. Van haar mogen de professionals ook best meer naar buiten treden. Zij wil dat er, in de publieke sfeer en in de behandelkamer, tegenover mondige burgers weer mondige hulpverleners plaatsnemen.
Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector
Evelien Tonkens, ISBN 90.5957.041.3 NIZW Uitgeverij € 14,00